魏友英医生的科普号

恶性淋巴瘤合并乙肝病毒感染的临床指南1． 所有明确恶性淋巴瘤诊断并计划接受化疗或免疫化疗的患者均应接受乙肝两对半检测。2． HBsAg或HBeAg阳性者，应检测HBV DNA。 3． HBsAg阳性或HBV DNA≥103拷贝数者，在接受化疗或免疫化疗前预防性给予抗乙肝病毒治疗。建议化疗前预防性抗病毒治疗至少1周，抗病毒治疗持续至化疗或免疫化疗结束后6个月。预防性抗乙肝病毒药物：如拉米夫定100mg/日、阿德福韦10mg/日。恩替卡韦0.5mg/日。 4． 乙肝患者接受化疗前应符合以下指标：肝功能正常、HBV DNA<105拷贝数。 化疗期间密切监测肝功能，肝功能异常者及时复查HBV DNA。如预防性应用抗病毒治疗后仍然发生乙肝病毒再激活，应去传染科就诊。

根据1999年WHO分类，肺腺癌有五个主要亚型：腺泡型、乳头状、支气管肺泡型、伴粘液生存的实体型和混合型。还有几种不常见的变异型，包括：分化好的胎儿型腺癌、粘液腺癌（胶样腺癌）、粘液性囊腺癌、印戒细胞癌以及透明细胞癌。腺癌有两种少见的大体形态：支气管内息肉状腺癌和假间皮瘤样腺癌。

自上世纪90年代，肺癌的化学治疗取得了一定进展，主要得益于第三代药物，包括吉西他滨、紫杉类、长春瑞滨，但是晚期肺癌，化疗效果有限。最近几年肺癌治疗有了新的突破。本人治疗了不少的晚期肺癌，效果相当好。特将患者治疗前后的CT片上传，与大家一起分享。以下图片是患者治疗前及治疗后2个月的CT比较另一例也是治疗前及治疗后的CT片比较。

在短短的一个月收治了4例因误诊颈腰椎病而误治的肿瘤脊柱转移患者，我对此为患者感到无比惋惜，在此希望通过普及相关知识，提高患者和医护人员对肿瘤脊柱转移的认识。一、肿瘤发病状况20世纪90年代我国肿瘤发病率已上升为127例/10万人。近年来我国每年新增肿瘤患者160万～170万人，总数估计在450万人左右。二、肿瘤死亡率2003年我国城市居民恶性肿瘤致死率为94.71/10万,癌症成为第一位致死疾病，死亡率最高的10种癌症分别是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结肠、直肠和肛门癌、白血病、乳腺癌、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌；农村居民恶性肿瘤患者病死率更高，为104.01/10万，居全部死亡疾病之首，其中死亡率最高的10种癌症分别是肝癌、胃癌、肺癌、食道癌、结肠、直肠和肛门癌、白血病、乳腺癌、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌。由此可见，无论是城市还是乡村，恶性肿瘤死亡率均位居全部死亡疾病之首，故肿瘤仍是威胁国人生命的最大疾病。三、肿瘤脊柱转移转移是恶性肿瘤最重要的特性之一，约70%的癌症患者出现不同部位的转移。脊柱是骨转移最常见的部位，据统计转移至脊椎的恶性肿瘤仅次于肺和肝脏，居第3位。研究表明约有40%以上死于恶性肿瘤的患者发生脊柱转移。脊柱转移瘤以胸椎多见，其次为腰椎。肿瘤脊柱转移的最初临床表现并无特异性，常常表现为颈腰椎痛，有的患者自认为因年龄、生理状况出现脊柱退行性变或腰椎间盘突出、颈椎病；有的年轻患者自认为因长时间上网出现腰肌劳损。患者到非肿瘤专科医院就诊，接受一系列的理疗，包括推拿、按摩、针灸、拔火罐、红外线照射，不仅延误了治疗，而且促进肿瘤迅速发展。如何减少肿瘤脊柱转移误诊误治？接诊医生应做到仔细问诊查体，首先要排除本病，进行辅助检查，与X-线、CT相比，MRI检查具有较高的特异性和敏感性，骨ECT常常用于骨转移的初查，对于颈腰椎痛，为了排除肿瘤脊柱转移建议首选MRI检查。四、实例实例一：金某某，男子，25岁，IT人员，09年5月出现腰骶部疼痛，且逐渐加重，腰部活动受限，就诊某骨科医院，诊断“腰肌纤维炎，腰椎间盘突出症”，给予脱水、抗炎、扩展、牵引、推拿、按摩、针灸、拔火罐、红外线照射，病情无好转，于09年7月行脊柱MRI检查，诊断第六胸椎、第三腰椎、第二骶椎转移，原发灶待查，建议行PET-CT检查。患者家属十分着急，拿着MRI片子来到我院，我告诉家属先不急于行PET-CT检查。患者来院后，通过体检发现右肩背部有6*8*3.5cm大小的软组织肿块，经粗针穿刺活检诊断原始外胚叶恶性肿瘤（PNET），患者很快明确了诊断，并且得到合理治疗。实例二：张女士，45岁，商界女强人，因腰腿痛，先后到骨科医院、中医院、有名的综合医院就诊，一直按腰椎间盘突出治疗半年，其间曾行X线、CT检查，未发现异常。因病情加重，下肢瘫痪，这才行MRI检查，诊断第五腰椎、第一骶椎骨转移。家属用担架将患者抬入病房，体检可见患者右髂腰部隆起的包块，经肿块穿刺及胸部CT检查诊断肺癌骨转移，我们给患者采取了分子靶向治疗，治疗不到1个月，患者能站立，治疗2个月复查，肺部及脊柱肿块明显消退。

上腔静脉综合征为肿瘤临床上最常见的急症，主要由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀，随着病情进一步的加重，甚至会出现上肢水肿、胸部以上浅表静脉怒张如同蚯蚓、面部瘀血、结膜水肿、头痛、视物不清和意识障碍。在引起上腔静脉综合征的各种原因中恶性肿瘤占78%～89%，其中以肺癌、恶性淋巴瘤居多。肺癌中又以小细胞肺癌为最多，其次为鳞癌。上腔静脉综合征因具有典型的临床表现，结合影像学检查，诊断并不困难。但由于患者或医生对上腔静脉综合征认识不足，常常被勿视。上腔静脉综合征属于肿瘤急诊范畴，如能得到及时、合理的治疗，患者就能转危为安，否则生命会受到威胁。我科接诊了不少上腔静脉综合征的患者，常常以急诊收入院。治疗的第一步是首先缓解症状，第二步才是根治肿瘤。患者卧床时头部要抬高并给氧，从下肢静脉给药，给予激素和利尿剂，限制钠的摄入，经过第一步治疗大多数患者病情得到稳定和控制。紧接着就要采取第二步治疗，视病情而定首选放疗还是首选化疗。我们认为首选化疗可操作性强，不受时间、设备的限制，并且可以避免放射治疗开始时引起的暂时性水肿导致病情一过性加重。化疗应选用作用快的周期非特异性药物，剂量应偏大。最好同时给予激素以减轻反应。几乎所有的上腔静脉综合征患者，初次在综合性医院就诊，几经周折来到我院，通过我们的讲解，才知道其严重性。是我们及时、合理的治疗，才使患者脱离危险，为以后的治疗创造了条件，给患者带来生的希望。

1 恶性肿瘤是危害人类健康、导致人类死亡的主要疾病之一，我国每年新发癌症病人160多万，且每年患癌症的人数年逐年增加。恶性肿瘤的发生、发展往往从原癌基因的变化开始，经过代谢异常、功能异常、解剖结构异常，最后出现临床症状，因此肿瘤细胞的代谢、功能异常变化早于解剖形态的改变。当临床表现出现肿瘤症状或机体发现肿块时，患者大多数处于肿瘤中晚期阶段，丧失了肿瘤最佳治疗时机。PET-CT在肿瘤早期定性定位诊断上具有独特的优势，PET-CT是肿瘤早期诊断和实施科学、有效的治疗不可缺少的手段。2 PET-CT如作为健康体检，可发现隐匿的早期肿瘤病灶，使之得以根治。3 对于临床怀疑有肿瘤病变，PET-CT可作出鉴别诊断，鉴别病变的良、恶性。4 对于确诊的恶性肿瘤患者，PET-CT可准确探测全身转移病灶，协助治疗方案的制定。5 对于临床发现转移灶而原发肿瘤灶不明者，PET-CT有助于探测原发肿瘤灶。6 对于确诊的恶性肿瘤病灶，PET-CT可精确空间定位，实施和优化放疗或X、γ刀切除计划。7 对于肿瘤治疗后瘢痕、残留或复发灶PET-CT能有效鉴别。

【摘要】目的：观察沐舒坦对于放射治疗后放射性肺炎和肺纤维化的防治效果。方法：104例胸部肿瘤患者随机分为治疗组和对照组，每组各52例,所有病例均接受根治性放疗,治疗组放疗的第二周开始同时应用沐舒坦射液60～90mg加入5%葡萄糖注射液中静脉点滴，1次/天×15～30天。结果：治疗组放射性肺炎和肺纤维化发生率分别是17.2%和19.8%;对照组的发生率分别为36.3%和38.4%,两组比较,差异有显著性(P＜0.05）。结论：胸部放疗可造成肺泡表面活性物质的下降和蛋白渗出增多，沐舒坦刺激肺表面活性物质形成及分泌、抗氧化，抗炎症反应等作用，从而能够降低放射性肺损伤的发生率。【关键词】放射性肺损伤；防治；肺泡表面活性物质；沐舒坦 放疗是肿瘤综合治疗的重要措施之一，放射性肺炎和肺纤维化是胸部肿瘤放疗的常见并发症[1]。放射性肺炎的临床表现放疗中或放疗后1-3月出现低热、刺激性咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难等，严重影响了患者的生存质量。如不早期发现，早期用药物控制和采取积极的护理措施，对于损伤较重的患者，其病情将会加重和发展，甚至并发呼吸、心脏衰竭死亡。因此我科自2001年10月至2003年12月采用沐舒坦注射液预防及治疗放射性肺损伤取得了明显的疗效，提高了患者的生存质量。1. 临床资料1.1 一般资料本组104例，男82例，女22例，年龄31～72岁，平均54岁。食管癌8例，肺癌86例，恶性淋巴瘤10例。随机分为治疗组和对照组,每组各52例。一般状况KS评分60分以上，不伴严重心、肺疾病。1.2 治疗方法所有的病例均采用6MV X线或15MVX线，常规分割剂量2.0Gy/次，5次/周，肿瘤累积剂量40～72 Gy，放射面积90～140㎝2，对照组完成常规的放疗，治疗组放疗的第二周开始同时应用沐舒坦注射液60～90mg加入5%葡萄糖注射液中静脉点滴，1次/天×15～30天。1.3 放射性肺炎的诊断标准1) 有肺部放疗病史；2) 临床上出现刺激性干咳、胸痛、气促、发热；3) X线片显示大片致密阴影与放射区域相一致。1.4 放射性肺纤维化的诊断标准1) 有肺部放疗病史，多数在放疗结束后6个月至1年发生；2) 患者可无症状或仅表现为气急，大野照射患者可发生慢性肺功能不全；3) X线片的表现有：一侧横隔抬高，肺尖增厚，纵隔移位，条索和斑片状阴影伴有肺牵拉和代偿性肺气肿等。慢性牵拉可引起肺不张，纵隔移位，胸膜和心包粘连，幕状吊起，严重者可发生气管狭窄，后期隔形成疤痕不能运动。在接受放疗后数年，肺损伤区仍有可能发生包裹性积液，形成胸膜钙化。非照射区，以及对侧肺野发生放射学改变少见。1.5 检验方法及结果显著性检验采用χ2检验。治疗组放射性肺炎和肺纤维化发生率分别是17.2%和19.8%;对照组的发生率分别为36.3%和38.4%,两组比较,差异有显著性(P＜0.05）沐舒坦注射液静脉给药时无严重的不良反应，偶有恶心、嗜睡、乏力。2. 讨论放射性肺炎和肺纤维化是胸部肿瘤放疗的常见并发症。主要表现为急性放射性肺炎和慢性肺纤维化，两者是1个病程的两个阶段。急性者常发生于放疗后1个月内，慢性者多数在放疗结束后6个月至1年发生。放射性肺炎的治疗用药大多采用激素加抗生素治疗，虽有一定疗效，但激素治疗后易导致肿瘤复发及部分并发症的发生。放射性肺炎病人在放疗后6个月至1年均发生不同程度肺纤维化。轻者多无症状，或仅有轻微刺激性咳嗽，严重者可出现心、肺功能不全。对放射性肺纤维化无特殊治疗措施。因此．重在预防发生。放射性肺炎的特征是肺泡毛细血管壁界面失去平衡，造成肺泡膨胀不全，血液漏入肺泡腔内造成出血，这是肺功能两种关键成份即肺泡表面活性物质的产生和屏障活性丧失的结果。主要的靶细胞是Ⅱ型肺泡细胞和内皮细胞。沐舒坦化学名为盐酸氨溴索，又名溴环已胺醇。沐舒坦能刺激肺表面活性物质形成及分泌，对肺组织有较高的特异性，表面活性物质具有促进巨噬细胞吞噬病原菌；降低痰粘液度，促进排出；抑制病原菌粘附作用；隔离粘膜上皮与空气，形成保护层；降低气道阻力，减少呼吸用功；促进无纤毛区域外来颗粒的排出作用。我科自2001年10月至2003年12月，104例胸部肿瘤接受根治性放疗的患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组采用沐舒坦注射液，其放射性肺炎和肺纤维化发生率较对照组明显减少，生活质量明显提高，临床观察无严重的不良反应，参考文献［1］谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等,主编.肿瘤放射治疗学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.518.

[摘要] 研究背景：恶性胸腔积液是晚期癌症的主要并发症，直接影响患者的生存期和生活质量。积极有效地控制恶性肿瘤晚期所致的胸腔积液，能减轻病人痛苦，改善生活质量，延长生命。肿瘤患者在饱受病痛和精神折磨的同时，还要承担治疗所需的经费压力。自制引流套管治疗恶性胸水，不仅能有效控制恶性胸水，而且为患者节省了医疗开支。目的：观察自制引流套管治疗恶性胸腔积液的临床效果及不良反应。方法：42例恶性胸腔积液病人在彩超定位后，采用改良的Seldinger法经皮穿刺，将自制引流套管置入胸腔内并保留导管，进行抽液、接一次性无菌引流袋，在引流管通畅的前题下，如无积液引出或引流的速度极慢，此时采用注射器抽液，证实胸腔内积液引流较彻底，然后从引流管向胸腔内注入顺铂（DDP） 60 mg～80 mg/次，胞必佳600ug/次，夹管保留24h以上再引流，两药交替使用。根据引流的胸水量，决定每次胸腔内用药的时间。一般注药3～5次，如患者1～2周无积液引出，行彩超检查证实无胸水或极少量的胸水则将引流套管拨出。结果：42例患者，CR 24例，PR 15例，NC 3例，总有效率92.9%。结论：该方法治疗恶性胸腔积液疗效高，具有创伤小、使用简单、病人痛苦少及副作用小等优点，值得在临床上推广应用。[关键词] 自制引流套管；恶性胸腔积液；顺铂（DDP）；胞必佳。1材料与方法1.1 资料临床我科于2005年2月～2005年12月采用自制引流套管治疗恶性胸水42例，其中肺癌39例（均为非小细胞肺癌），乳腺癌1例，恶性淋巴瘤2例，所有病例原发灶均经病理证实，胸水则通过细胞学检查证实为恶性；男37例，女5例；年龄26～84岁，平均年龄60岁；住院治疗33例，门诊治疗9例；42例中有12例患者既往接受传统胸腔穿刺2～4次；大量胸腔积液25例，中等量胸腔积液17例，积液量的判断根据文献[1]。治疗前常规检查血常规、肝功能及肾功能。1.2治疗方法胸腔穿刺前，在主管医生的陪同下行彩超定位，于定位点（一般在腋后线7～9肋间）常规消毒皮肤，局麻下用12号套管穿刺针缓慢进针，进针深度达彩超所测的体表距胸腔积液中心距离时，撤出针芯，迅速放置硅胶管12～15cm长，然后退出穿刺针，外接自制套管，体表缝合以固定引流管，创口用无菌纱布覆盖，套管外接一次性引流袋持续引流，控制流速在500ml/h之内，首次引流量应小于1000ml，以免胸腔内压力降低过快过低。夜间或不需引流时将套管封住，在引流管通畅的前题下，如无积液引出或引流的速度极慢，此时采用注射器抽液，证实胸腔内积液引流较彻底，然后从引流管向胸腔内注入DDP 60 mg～80 mg/次，1次/1～2周；胞必佳600ug/次。用药后夹管保留24h以上再引流。两药使用的先后顺序为首次用顺铂，间隔24小时以上再用胞必佳，第一次与第二次胞必佳的腔内给药应有36小时以上的间歇时间。根据引流的胸水量，决定每次胸腔内用药的时间。一般注药3～5次，胸腔用药后嘱患者不定时的更换体位，以利药液与胸膜广泛接触，胸腔内注药的同时注入地塞米松10mg，防止化学性胸膜炎。2 结果2.1疗效判定标准按WHO统一标准[2]。完全缓解（CR）：胸腔积液完全吸收，B超胸膜腔闭合或大部分粘连，无胸腔积液，且稳定4周以上；部分缓解（PR）：胸腔积液减少1/2以上，B超示胸膜腔为纤维素分隔、包裹，残留胸腔积液4周无增长不需再抽液者；无效（NC）；未达到上述标准或胸水短期内又增加者。2.2 疗效本组42例患者，CR 24例，PR 15例，NC 3例；总有效率92.9%2.3 不良反应及并发症本组42例患者在用药期间无明显消化道反应，对血象、肝功及肾功均无明显影响。有3例出现低热，5例出现胸背疼痛，均经对症治疗2~3天后症状消失。本组除有1例出现脓胸外，未见其它并发症。而该例患者合并有糖尿病，经全身和胸腔抗菌素治疗后脓胸得到治愈。3 讨论恶性胸腔积液是恶性肿瘤特别是肺癌晚期常见的并发症，使患者产生胸闷、呼吸困难，直接影响患者的生存期及生存质量，未经治疗者多在胸腔积液出现后1～6个月（平均2个月）内死亡[3]。对于那些化疗敏感的肿瘤所致的恶性胸水，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌及睾丸恶性肿瘤应以化疗为主。对于化疗敏感性差的恶性肿瘤所致的恶性胸水，全身化疗控制胸水的疗效不理想，而胸腔内化疗易获得高浓度的化疗药物，延长药物与肿瘤直接接触的时间，且不增加不良反应[4] 。本组42例患者中，乳腺癌1例，恶性淋巴瘤2例，均出现严重的呼吸道压迫症状，因此也采取了局部治疗控制胸水。本组采用自制引流套管治疗恶性胸水42例，CR 24例，PR 15例，NC 3例；总有效率92.9%，疗效令人鼓舞；胸腔给予顺铂化疗及生物制剂胞必佳治疗后仅有3例出现低热，5例出现胸背疼痛，均经对症治疗2~3天后症状消失。1例出现脓胸，经全身和胸腔抗菌素治疗后脓胸得到治愈，该患者出现脓胸可能与自身合并糖尿病有关。本组胸腔用药强调先用顺铂，24小时后再用胞必佳，即应用胞必佳使脏层、壁层胸膜粘连以前先予腔内灌注化疗，使胸膜上的微小种植转移得到杀灭，除去了隐患，可使患者胸水获长久控制，并延长患者生存期。反之，先应用生物反应调节剂，胸水虽然短时间内能得到控制，但胸膜上的种植灶和转移灶仍在继续发展，使治疗不彻底，或缓解时间短。自制引流套管治疗恶性胸水，具有疗效高、创伤小、操作简单方便、利于胸腔内用药、避免反复胸穿引起感染及气胸、可控制胸液引流速度、避免短时间内大量放胸水所致的纵隔摆动和肺水肿、病人痛苦少等优点，安全有效，不良反应小，对体质较弱或伴有肝、肾功能下降者可作为首选。本组42例患者中，其中9例患者在门诊治疗，未出现严重毒副反应及并发症，进一步证实自制引流套管的安全性和可行性，而且该方法成本低，为患者节省了医疗费用，值得临床借鉴。参考文献1 王纯正.超声学[M].北京:人民卫生出版社，1993，152-153.2 李振，许德顺，王化州，等.恶性肿瘤的化疗与免疫治疗[M].北京:人民卫生出版社，1993，63.3华新民，卢卫平，段贵新，等.顺铂、硫代硫酸钠双途径化疗治疗恶性胸腔积液[J] .中华肿瘤杂志，1995，7（1）：50~52 . 4 周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京:人民卫生出版社，1998，75.

目前对希罗达所致的手足综合征分级方法有多种，其中以美国国立癌症研究所（NCI）分级标准为常用。 该分级将希罗达所致的手足综合征分为3级； 1级为轻微的皮肤改变或皮炎伴感觉异常，但不影响日常活动； 2级的皮肤改变如前，伴疼痛，轻度影响日常活动，皮肤表面完整； 3级为溃疡性皮炎或皮肤改变伴剧烈疼痛，严重影响日常活动，具有明显的组织破坏（如脱屑、水疱、出血、水肿）。

患者詹××，女性，62岁，主因“贫血”入院，经检查确诊为多发性骨髓瘤IIIb期，采用经典的M2方案化疗2周期，病情得不到控制，患者出现全细胞减少，从患者血管中抽出来的血就如放了灰锰氧的水，血红蛋白只有1g/dl(正常11-15)，白细胞300//dl（4000-10000），血小板3千/dl（10万-30万），我们予以万珂3次治疗后，患者的血常规基本恢复正常，骨髓中瘤细胞从治疗前的17.5%降为0.5%。目前该患者病情稳定。